Formularz przeznaczony do zgłoszenia Imprezy masowej odbywajacej się na terenie .................................................. w celu bezpłatnej reklamy na łamach serwisu Europoland PROSZĘ WYPEŁNIC NASTEPUJACE POLA: Dane osoby zgłaszającej: Imię ............................................................ Nazwisko ........................................................ tel. ............................................................ e-mail. ......................................................... Dane osoby odpowiedzialnej za kontakt z serwisem: Imię ............................................................ Nazwisko ........................................................ tel. ............................................................ e-mail. ......................................................... _________________________________________________________________ Dane do publikacji: dla potrzeb ewentualnego kontaktu zainteresowanych z Działem Promocji Gminy - Miasta w celu udzielenia dodatkowych informacji: tel. ............................................................ e-mail. ......................................................... inne ............................................................ ................................................................. _________________________________________________________________ Dane Gminy - Miasta gdzie ma odbywać się zgłaszana Impreza: Nazwa ........................................................... Adres: Kod pocztowy .................................................... ulica ........................................................... nr domu/lokalu .................................................. Tel/fax: ........................................................ e-mail: ......................................................... _________________________________________________________________ Dla każdej zgłaszanej Imprezy proszę podać kolejno: Nr.1 Nazwa imprezy ................................................... Organizatorzy ................................................... Termin imprezy................................................... Miejsce imprezy ................................................. Uwagi ........................................................... ................................................................. Nr.2 Nazwa imprezy ................................................... Organizatorzy ................................................... Termin imprezy................................................... Miejsce imprezy ................................................. Uwagi ........................................................... ................................................................. itd. _________________________________________________________________ Uwagi i opinie ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. Zgodnie z art. 24 Ustawy o ochronie danych osobowych: PHU Skafo Jan Czaja z siedzibą 33-115 Janowice 31 jest administratorem danych osobowych zbieranych w celu prowadzenia serwisu Europoland. Oświadczam ze zostałem poinformowany o prawie wglądu do moich danych oraz do złożenia wniosku o ich poprawienie. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PHU Skafo Jan Czaja z siedzibą 33-115 Janowice 31. Wyrażam również zgodę na używanie przez PHU Skafo Jan Czaja z siedzibą 33-115 Janowice 31 adresu e-mail jaki tu podaję w celach jego publikacji na łamach serwisu Europoland. Adres e-mail stał się od tego roku daną osobową. Oświadczam, że dane wpisane w niniejszym formularzu są prawdziwe. data......................... podpis............................ pieczęć: Wydrukowany i wypełniony oraz podpisany formularz proszę przesłać na adres: PHU Skafo Jan Czaja 33-115 Janowice 31 z dopiskiem: "Kalendarium Imprez" http://europoland.com e-mail: office@europoland.com tel/fax 0 14 6799 055 tel. kom. 608 42 46 60